ANTICUAGULANTES Y TROMBONCITICOS

¿Qué son los anticoagulantes?

Los anticoagualantes son fármacos que impiden la coagulación de la sangre. Se utilizan, principalmente, en pacientes con valvulopatías o síndrome coronario agudo. Su empleo requiere ciertas precauciones.

¿En qué consiste la anticoagulación?

La formación de coágulos es un mecanismo complejo que tiene como finalidad prevenir el sangrado tras sufrir un daño. Sin embargo, en ocasiones la formación de coágulos puede desencadenar un infarto de miocardio, infarto cerebral, o formación de coágulos en las venas o dentro de las aurículas del corazón, y en estos casos, la administración de fármacos anticoagulantes es fundamental.

Los anticoagulantes, como su propio nombre indica, son fármacos que impiden la coagulación de la sangre evitando, por tanto, la formación de coágulos o impidiendo su crecimiento y favoreciendo su disolución (desaparición) en caso de que ya se hayan formado.

¿Cuáles son los diferentes tipos de anticoagulantes?

Hay diferentes tipos de anticoagulantes:

Los anticoagulantes como la heparina o la warfarina (también llamada Coumadin), hacen más lento el proceso de formación de coágulos del cuerpo

Los antiplaquetarios como la aspirina y el clopidogrel evitan que las células sanguíneas llamadas plaquetas se agrupen para formar un coágulo. Los antiplaquetarios los toman principalmente las personas que han tenido un ataque al corazón o un derrame cerebral

LA HEPARINA

Es un anticoagulante parenteral ampliamente utilizado en la medicina clínica. Es un glicosaminoglicano compuesto de cadenas de residuos de D-glucosamina y un ácido urónico alternados; su peso molecular oscila entre 5.000-30.000 daltons.

Indicaciones: La heparina está indicada para la prevención de la tromboembolia venosa, para el tratamiento de la tromboembolia venosa y la embolia pulmonar, y para el tratamiento precoz de los pacientes con angina inestable o infarto agudo de miocardio, tromboembolismo arterial incluyendo tromboembolismo cerebral; o para el tratamiento de la trombosis mural. La heparina también está indicada en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación cardiaca, los pacientes que se someten a cirugía vascular, y durante las intervenciones coronarias percutáneas, como la angioplastia coronaria y/o colocación de un stent.

Mecanismo de acción: La heparina ejerce su acción anticoagulante mediante la estimulación de la actividad de la antitrombina III (ATIII). Esta acción de la heparina se debe a una secuencia de un pentasacárido único con alta afinidad de unión a la ATIII. Esta secuencia de unión de alta afinidad está presente en sólo un tercio de las moléculas de heparina.

Interacciones: La interacción de la heparina con la ATIII produce un cambio conformacional en la ATIII, que acelera su capacidad para inactivar las enzimas de coagulación de trombina (Factor IIa), el factor Xa, y el factor IXa. De estas enzimas, la trombina es la más sensible a la inhibición por heparina/ATIII. La heparina cataliza la inactivación de la trombina por la ATIII al actuar como una plantilla a la que tanto la enzima y se unenpara formar un complejo inhibidor ternario. En contraste, la inactivación del factor Xa no requiere la formación del complejo ternario y se produce por la unión de la enzima a la ATIII.

FARMACOCINETICA

Después de la administración intravenosa, la respuesta es casi inmediata. Debido a que la heparina tiene una carga altamente negativa, se une a una variedad de proteínas plasmáticas (por ejemplo, glicoproteína-histidina Rish, vitronectina, lipoproteínas, fibronectina, fibrinógeno, factor plaquetario 4, factor de von Willebrand). La unión no específica de la heparina a las proteínas y las células también puede explicar su mala biodisponibilidad cuando se administra por vía subcutánea en dosis de <35.000 U/24 h.Debido a su gran tamaño molecular, heparina no atraviesa la placenta y no se distribuye a la leche materna.

El metabolismo de la heparina es complejo. La heparina es metabolizada por un mecanismo de orden cero rápidos, seguido por una eliminación renal de primer orden más lento. Debido a que este proceso es saturable, la semi-vida en plasma de heparina aumenta de 30 min a 150 min medida que aumenta la dosis administrada de 25 U/kg a 400 U/kg.

Contraindicaciones y precauciones

La heparina se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (HIT). La trombocitopenia puede presentarse en dos formas: una trombocitopenia benigna reversible no inmune y una tarde trombocitopenia inmune más grave más tardia mediada por IgG.

La heparina se debe utilizar con precaución extrema en una paciente con una condición o estado de la enfermedad que podría aumentar el riesgo de hemorragia. Esto puede incluir la endocarditis infecciosa, aneurisma disecante de la aorta, úlcera péptica; diverticulitis; enfermedad inflamatoria del intestino; hemofilia; trombocitopenia; menstruación; amenaza de aborto o de otro tipo de sangrado vaginal anormal, enfermedad hepática, la hipertensión; cirugía del ojo, cerebro, o cirugía de la médula espinal; punción lumbar; anestesia espinal; tubo de drenaje del estómago o del intestino delgado; y aumento de la permeabilidad capilar.

Reacciones adversas

La reacción adversa más grave asociado con la terapia con heparina es la hemorragia. Esta puede implicar un sangrado leve, como el sangrado de las encías o hematuria, o hemorragia manifiesta. El sangrado puede ser el resultado de la anticoagulación excesiva como una extensión de la acción farmacológica de la heparina.

El lavado repetido de un dispositivo de catéter con heparina puede resultar en efectos sistémicos, incluyendo la anticoagulación y la hemorragia. Otros eventos hemorrágicos adversos incluyen epistaxis, sangrado gastrointestinal, hematoma, púrpura, hematomas, sangrado menstrual abundante o sangrado prolongado de cortes o heridas.

DALTEPARINA

Mecanismo de acción

HBPM. Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.

Indicaciones terapéuticas 

• Tto. de la trombosis venosa profunda con o sin embolia pulmonar.
• Prevención de coágulos del sistema extracorpóreo durante hemodiálisis y hemofiltración en enfermos con I.R. crónica.
• Profilaxis de la enf. tromboembólica en cirugía.
• Profilaxis de la enf. tromboembólica en pacientes no quirúrgicos inmovilizados: riesgo moderado.
• Tto. de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q.
• Prevención secundaria de la enf. tromboembólica venosa en pacientes oncológicos con trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar.

Propiedades farmacocinéticas

La vida media de la dalteparina tras su inyección i.v. es de 2 horas, y tras la administración s.c., de 3-4 horas. La biodisponibilidad del principio activo tras su inyección s.c. es de aproximadamente el 90%, y la farmacocinética apenas depende de la dosis. La vida media se prolonga en los pacientes urémicos. La dalteparina sódica se elimina fundamentalmente por el riñón.

Modo de administración

Vía SC. Inyectar en la cintura abdominal anterolateral y posterolateral, alternativamente en el lado derecho e izquierdo. Introducir la aguja de forma completa, perpendicularmente y no tangencialmente en el pliegue cutáneo formado entre el pulgar y el índice, y que debe ser mantenido durante toda la iny.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a dalteparina, otras heparinas de bajo peso molecular, otras heparinas o a productos derivados del cerdo; historia confirmada o sospechosa de trombocitopenia de origen inmunológico inducida por heparinas; sangrados activos clínicamente significativos (ulceración o sangrado gastrointestinal, o hemorragia cerebral); alteraciones graves de coagulación; endocarditis séptica aguda o subaguda; reciente traumatismo o cirugía del SNC, ojos y oídos; no administrar dosis altas a pacientes que reciban anestesia epidural o se sometan a procesos que requieran punción espinal.

Reacciones adversas

Trombocitopenia reversible no inmune (tipo 1); hemorragia (sangrado en cualquier punto, que en algunos casos ha sido mortal; elevación transitoria de transaminasas hepáticas (AST, ALT); hematoma SC y dolor en el lugar de iny.

ENOXAPARINA     

DESCRIPCION

La enoxaparina es una heparina de bajo peso molecular. Se caracteriza por un peso molecular medio de 4.500 daltons (3.500-5.500). La distribución del peso molecular es la siguiente: fracciones <2.000: <20%, fracciones de 2.000 a 8.000: >68% y fracciones >8.000: <15%. Posee una actividad anti-Xa elevada (alrededor de 100 UI/mg) y una débil actividad anti-lla o antitrombínica (aproximadamente 28 UI/mg). La relación entre estas dos actividades es de 3,6, aproximadamente.

Farmacocinética

Biodisponibilidad: tras la inyección por vía subcutánea, la absorción del producto es rápida y completa, directamente proporcional a la dosis administrada en el intervalo 20-80 mg (2.000-8.000 UI), lo que indica que la absorción de la enoxaparina es lineal. La biodisponibilidad, basada en la actividad anti-Xa, está próxima al 100%.

Absorción: la actividad anti-Xa plasmática máxima se observa 3 a 4 horas después de la inyección subcutánea y alcanza 0,18, 0,43 y 1,01 UI anti-Xa/ml, tras la administración subcutánea de dosis de 20 mg (2.000 UI), 40 mg (4.000 UI) y 1 mg/kg (100 UI/kg), respectivamente

Eliminación: la semivida de eliminación de la actividad anti-Xa es aproximadamente de 4 horas. La actividad anti-Xa está presente en el plasma durante 16-24 horas después de la administración subcutánea de 40 mg (4.000 UI) de enoxaparina.

Biotransformación: el hígado es probablemente el lugar principal de biotransformación. La enoxaparina se metaboliza por desulfatación y/o despolimerización hasta tipos con peso molecular más bajo, consecuentemente con potencia biológica muy reducida. Excreción: en voluntarios varones sanos, con La eliminación de la enoxaparina y sus metabolitos sucede por las vías renal y biliar.

Indicaciones

Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía ortopédica o cirugía general y en pacientes no quirúrgicos inmovilizados, cuya situación pueda definirse como de riesgo moderado o elevado. Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea en la hemodiálisis. Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, administrada juntamente con aspirina.

Reacciones adversas

Hemorragia, anemia hemorrágica, trombocitopenia, trombocitosis; reacción alérgica; dolor de cabeza; aumento de enzimas hepáticas (principalmente transaminasas, niveles > 3 veces LSN); urticaria, prurito, eritema; hematoma, dolor y otras reacciones en el punto de iny. (edema, hemorragia, hipersensibilidad, inflamación, masa, dolor, o reacción).

Sobredosificación

Administrar protamina en iny. IV lenta. 1 mg de protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 100 UI (1 mg) de enoxaparina sódica, dentro de las 8 h siguientes. Tras las 8 h o si es precisa 2ª dosis de protamina, administrar infus. de 0,5 mg protamina por 100 UI (1 mg) de enoxaparina. Tras 12 h no es necesario protamina.

Modo de administración

No administrar por vía IM. La jeringa precargada está lista para su uso inmediato. Técnica de la inyección SC: administrar preferiblemente cuando el paciente esté acostado. Enoxaparina sódica se administra por inyección SC profunda. No expulse la burbuja de aire de la jeringa previamente a la inyección, para evitar la pérdida de medicamento cuando se utilicen jeringas precargadaEl doblez de la piel no debe ser liberado hasta que la inyección sea completa. No frote el sitio de inyección después de la administración. Para la iny. IV en bolo: iniciar con una única iny. IV en bolo seguida de una inyección SC. No mezclar ni administrar juntamente con otros medicamentos. Se debe limpiar el acceso IV escogido con solución salina o dextrosa.

WARFARINA

Mecanismo de acción

La warfarina impide la formación en el hígado de los factores activos de la coagulación II, VII, IX y X mediante la inhibición de la gamma carboxilación de las proteínas precursoras mediada por la vitamina K. La acción terapéutica completa no se manifiesta hasta que los factores de coagulación circulantes son eliminados por catabolismo normal, lo que ocurre a diferentes velocidades para cada factor.

Farmacocinética

Después de una dosis oral, la warfarina se absorbe prácticamente en su totalidad con una concentración plasmática máxima observada en las primeras 4 horas. No hay diferencias apreciables en los volúmenes de distribución después de una dosis única de warfarina por vía oral o intravenosa, siendo este volumen relativamente pequeño (0.14 litros/kg). Sin embargo, la fase de distribución es más larga después de la administración oral. Las concentraciones de warfarina en el plasma fetal son próximas a las de la madre, si bien el fármaco no ha sido detectado en la leche materna, Aproximadamente el 99% del fármaco se une a las proteínas del plasma.

Metabolismo: la eliminación de la warfarina se realiza casi completamente por metabolización por las enzimas microsomales hepáticas.

Excreción: la semi-vida terminal de la warfarina después de una dosis única es de una semana aproximadamente, si bien la semi-vida efectiva suele ser de una media de 40 horas.

Indicaciones

• Profilaxis y/o tratamiento de trombosis venosas y en el embolismo pulmonar.
• Profilaxis y/o tratamiento de complicaciones tromboembólicas asociadas con fibrilación auricular y/o sustitución de válvulas cardiacas.
• Después de un IAM, reduce el riesgo de muerte por infarto de miocardio recurrente, así como por episodios tromboembólicos como ictus o embolización sistémica.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad; embarazo; diátesis hemorrágicas y/o discrasia hemática; lesiones orgánicas susceptibles de sangrar; intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el SNC, operaciones oftalmológicas e intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto grandes superficies de tejidos; úlcera gastroduodenal o hemorragias manifiestas en los tractos gastrointestinal, urogenital o respiratorio, hemorragias cerebrovasculares, pericarditis, derrames pericardíacos, endocarditis lenta; HTA grave, lesiones graves de los parénquimas hepático y renal; actividad fibrinolítica aumentada (p. ej., después de operaciones de pulmón, próstata, etc.); dosis elevadas de AINE, miconazol (vía general y gel bucal), fenilbutazona (vía general), dosis elevadas de AAS y otros salicilatos.

Reacciones adversas

Hemorragias en cualquier órgano.

LA ASPIRINA

Descripción

El ester salicílico del ácido acético fue introducida en la clínica en 1899 siendo utilizada como analgésico, antinflamatorio, antipirético y antitrombótico. Una vez en el organismo, el ácido acetilsalicíco es hidrolizado a salicilato que también es activo.

El ácido acetilsalicílico es utilizado en el tratamiento de numerosas condiciones inflamatorias y autoinmunes como la artritis juvenil, la artritis reumatoidea, y la osteoartritis. Por sus propiedades antitrombóticas se utiliza para prevenir o reducir el riesgo de infarto de miocardio y de ataques transitorios de isquemia.

Mecanismo de acción

El ácido acetilsalicílico interfiere con la síntesis de las prostaglandinas inhibiendo de forma irreversible la ciclooxigenasa, uno de los dos enzimas que actúan sobre el ácido araquidónico. La ciclooxigenasa existe en forma de dos isoenzimas: la ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Estas isoenzimas están codificadas por genes diferentes, presentes en lugares diferentes (la COX-1 está presente sobre todo en el retículo endoplásmico, mientras que la COX-2 se encuentra en la membrana nuclear) y tienen funciones diferentes.

Farmacocinética

El ácido acetilsalicílico se administra usualmente por vía oral, aunque puede ser administrado por vía rectal en forma de supositorios. Se absorbe rápidamente por el tracto digestivo si bien las concentraciones intragástricas y el pH del jugo gástrico afectan su absorción. La aspirina es hidrolizada parcialmente a ácido salicílico durante el primer paso a través del hígado y se distribuye ampliamente por todos los tejidos del organismo.

La aspirina se une poco a las proteínas del plasma, pero debe ser administrada con precaución a pacientes tratados con fármacos que se fijan fuertemente a las proteínas del plasma, como es el caso de los anticoagulantes y antidiabéticos orales.

Contraindicaciones y precauciones

La aspirina ha sido asociada al síndrome de Reye en niños con varicela o gripe. Aunque no se ha demostrado una relación causal, en muchos países, las autoridades advierten del posible riesgo de la administración de aspirina en niños con varicela u otras infecciones víricas.

El ácido acetilsalicílico induce ulceraciones gástricas o intestinales que pueden ir acompañadas de anemia. Este efecto es debido a la inhibición por el fármaco de las prostaglandinas PGI2 y PGE2, que son citoprotectoras. Además, la aspirina inhibe la agregación plaquetaria debido a supresión de la síntesis del tromboxano A2. Por lo tanto, la aspirina se debe evitar en pacientes con úlcera péptica.

No se debe administrar ninguna dosis una semana antes de cualquier intervención quirúrgica. Como la aspirina inhibe la agregación plaquetaria debe ser administrada con precaución a pacientes con problemas de coagulación (trombocitopenia, hemofilia u otra coagulopatía). Debe evitarse en pacientes con anemia plástica, pancitopenia o cualquier otro tipo de disfunción medular.

Efectos secundarios

Picazón; Náuseas; Erupción cutánea; Dolor de estómago.

CLOPIDOGREL

Descripción

Es un agente antiagregante plaquetario oral con una estructura y un mecanismo de acción parecidos a los de la ticlopidina. El clopidogrel se caracteriza por una menor incidencia de reacciones secundarias que la ticlopidina, en particular a nivel cutáneo, gastrointestinal o dermatológico. Además, a diferencia de la ticlopidina, el clopidogrel no requiere una monitorización hematológica rutinaria. El clopidogrel se utiliza para prevenir episodios arterioscleróticos (infarto de miocardio, ictus, y muerte vascular) en pacientes con historia reciente de accidente cerebrovascular, cardio o perivascular.

Mecanismo de acción

El clopidogrel es inactivo in vitro y requiere una activación hepática para ejercer sus efectos como antiagregante plaquetario. El metabolito activo inhibe selectiva- e irreversiblemente la agregación plaquetaria inducida por el ADP, impidiendo la unión de la adenosina difosfato al receptor plaquetario. El metabolito activo del clopidogrel también inhibe la agregación plaquetaria inducida por otros agonistas. Sin embargo, no inhibe la fosfodiesterasa.

Farmacocinética

El clopidogrel se administra por vía oral In vitro es inactivo y necesita una biotransformación que se realiza en el hígado para adquirir su activación.  La absorción del clopidogrel es del 50% y no es afectada significativamente por los alimentos. Las concentraciones plasmáticas máximas del metabolito primario se consiguen hora después de la dosis de 75 mg. Dos horas después de una dosis oral, ya no son detectables concentraciones plasmáticas del fármaco sin alterar. El clopidogrel y su principal metabolito se unen de forma reversible a las proteínas plasmáticas (98 y 94% respectivamente). Aproximadamente el 50% del clopidogrel de marcado radioactivamente se elimina en la orina mientras que el 46% lo hace en las heces a lo largo de un período de cinco días.

Contraindicaciones 

El clopidogrel está contraindicado en cualquier paciente con hemorragias patológicas tales como las hemorragias gastrointestinales, las hemorragias retinales o las hemorragias intracraneales. Al igual que con otros agentes antiagregantes plaquetarios, el clopidogrel debe ser utilizado con precaución en pacientes que tengan el riesgo de un aumento de hemorragias debidas a trauma, cirugía, y otras condiciones patológicas. En el caso de que un paciente bajo tratamiento con clopidogrel vaya a ser sometido a cirugía, el clopidogrel deberá ser discontinuado siete días antes de la cirugía.

El clopidogrel se usará con precaución en individuos con lesiones propensas a hemorragias tales como la úlcera péptica. Además, los fármacos que inducen estas lesiones deberán ser usados con precaución en los sujetos tratados con este fármaco.

Efectos secundarios

Cansancio excesivo,dolor de cabeza, mareos, náusea, vómitos, dolor de estómago, diarrea, sangrado de nariz.

Efectos adversos

Urticaria,salpullido, picazón, dificultad para respirar o tragar, inflamación del rostro, garganta, lengua, labios, ojos, manos, pies, tobillos o parte inferior de las piernas, ronquera, heces negras y alquitranadas, sangre roja en las heces, vómito con sangre, vómito que se ve como café molido, moretones o sangrado inusuales, orina rosada o marrón, dificultad para hablar o hablar lento, debilidad u hormigueo de un brazo o una pierna, cambios en la visión, fiebre.

ACENOCUMAROL

Mecanismo de acción

Impide la formación en el hígado de los factores activos de la coagulación II, VII, IX y X y de la proteína C, mediante inhibición de la gamma carboxilación de las proteínas precursoras mediada por la vit. K.

Indicaciones terapéuticas

Tratamiento y profilaxis de las afecciones tromboembólicas.

Farmacocinética

El acenocumarol se absorbe vía oral, con rapidez, con una biodisponibilidad sistémica de un 60% como mínimo. La Cmax se alcanza al cabo de 1-3 horas y las AUC de concentraciones plasmáticas son proporcionales a la dosis administrada en un rango de 8-16 mg. Debido a las variaciones interindividuales no puede establecerse ninguna correlación entre la concentración plasmática de acenocumarol y el nivel de protrombina aparente.

La mayor parte del acenocumarol se halla en plasma, unido en un 98,7% a proteínas plasmáticas, especialmente a albúmina. El acenocumarol pasa a la leche materna en cantidades prácticamente no detectables y atraviesa la barrera placentaria. Se metaboliza intensamente dando lugar a metabolitos, al parecer farmacológicamente inactivos en el ser humano. Su vida media de eliminación plasmática es de 8-11 horas: sólo el 0,12-0,18% de la dosis se excreta inalterado en la orina. La excreción acumulativa de metabolitos y de sustancia activa inalterada durante ocho días se eleva al 60% de la dosis en la orina y al 29% de la dosis en las heces.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo y derivados cumarínicos. Embarazo. Falta de cooperación del enfermo. Diátesis hemorrágica o discrasia sanguínea hemorrágica. Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el SNC, operaciones oftalmológicas e intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto grandes superficies de tejidos. Úlcera péptica o hemorragias en tracto gastrointestinal, urogenital o respiratorio, hemorragias cerebrovasculares, pericarditis aguda, derrames pericárdicos. HTA grave. I.H. o I.R. graves. Coagulopatías hereditarias, adquiridas y trombocitopenias con recuentos plaquetarios < 50x10 9 /L. Aumento de la actividad fibrinolítica (p.ej. tras operaciones de pulmón, próstata, útero, etc).

RIVAROXABÁN

Rivaroxabán es un inhibidor directo del factor Xa, altamente selectivo, con biodisponibilidad oral. La inhibición del factor Xa interrumpe las vías intrínseca y extrínseca de la cascada de la coagulación de la sangre, inhibiendo tanto la formación de trombina como la formación de trombos.

Farmacocinética

Tras administración de una dosis oral de 10 mg la biodisponibilidad absoluta de rivaroxaban es elevada (80% - 100%). El fármaco se absorbe rápidamente y alcanza concentraciones máximas (Cmax) de 2 a 4 horas después de la ingestión de la dosis.

Después de la administración por vía intravenosa de una dosis de 1 mg, la semivida de eliminación es de aproximadamente 4,5 horas.

Indicaciones

para tratar la trombosis venosa profunda (TVP; un coágulo, generalmente en la pierna) y la embolia pulmonar (EP; un coágulo de sangre en el pulmón) en los adultos.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al principio activo
• Hemorragia activa, clínicamente significativa.

Efectos adversos

Anemia; mareos, cefalea; hemorragia ocular; hipotensión, hematoma; epistaxis, hemoptisis; sangrado gingival, hemorragia del tracto gastrointestinal, dolor gastrointestinal y abdominal, dispepsia, náuseas, estreñimiento, diarrea, vómitos; transaminasas elevadas; prurito, exantema, equimosis, hemorragia cutánea y subcutánea; dolor en las extremidades; hemorragia del tracto urogenital, I.R.; fiebre, edema periférico, disminución general de la fuerza y la energía

APIXABAN

Mecanismo de acción

Apixaban es un potente inhibidor oral reversible, directo y altamente selectivo del factor Xa. No requiere antitrombina III para la actividad antitrombótica. Apixaban inhibe el factor Xa libre y ligado al coágulo, y la actividad protrombinasa. Apixaban no tiene efectos directos sobre la agregación plaquetaria sino que inhibe indirectamente la agregación plaquetaria inducida por la trombina. Al inhibir el factor Xa, apixaban previene tanto la formación de trombina como la formación de trombos.

Farmacocinética

La biodisponibilidad absoluta del apixaban es aproximadamente del 50% para dosis orales de hasta 10 mg. El apixaban se absorbe rápidamente y alcanza concentraciones máximas (Cmax) 3 a 4 horas después de su administración.

Indicaciones

• Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla.
• Prevención de ictus y de la embolia sistémica en adultos con fibrilación auricular no valvular (FANV) con uno o + factores de riesgo, tales como ictus o ataque isquémico transitorio (AIT) previos, edad ≥ 75 años, HTA, diabetes mellitus, insuf. cardiaca sintomática (≥ clase 2 escala NYHA).
• Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), y prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP en adultos

Contraindicaciones

Hipersensibilidad; sangrado activo, clínicamente significativo; hepatopatía asociada a coagulopatía y a riesgo de sangrado clínicamente relevante; lesión o patología si se considera que supone un riesgo significativo de sangrado mayor (úlcera gastrointestinal existente o reciente, presencia de neoplasmas malignos con alto riesgo de sangrado, daño cerebral o espinal reciente, reciente cirugía cerebral, espinal u oftálmica, reciente hemorragia intracraneal, sospecha o conocimiento de varices esofágicas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o grandes anomalías vasculares intraespinales o intracerebrales)

Efectos adversos

Hemorragias, hematomas. Además, en prevención del TEV: anemia, náuseas. Además, en FANV: anemia, hemorragia ocular (incluida hemorragia conjuntival), hipotensión (incluida hipotensión durante la intervención), epistaxis, náuseas, hemorragia gastrointestinal, hemorragia rectal, sangrado gingival, GGT elevada, hematuria.

TROMBOLÍTICOS

Se denominan trombolíticos o fármacos para disolver coágulos. Solo se administran para un tipo de ataque cardíaco, donde se notan ciertos cambios en el ECG. Este tipo de ataque cardíaco se llama un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST).

Los fármacos trombolíticos han sido clasificados también como de primera, segunda y tercera generación, según se han ido incorporando a la terapéutica habitual de las enfermedades tromboembólicas

AGENTES TROMBOLÍTICOS DE 1ª GENERACIÓN

ESTREPTOQUINASA

La estreptokinasa es una proteína no enzimática producida por estreptococos beta-hemolíticos del grupo C. Se utiliza como agente trombolítico, activo por vía parenteral en el tratamiento del infarto de miocardio, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, cánulas arteriovenosas ocluidas y trombosis y embolismo arterial.

Mecanismo de acción: la estreptokinasa facilita la trombolisis al formar un complejo activador con plasminógeno. Indirectamente la estreptokinasa rompe el enlace valina-arginina del plasminógeno, produciendo la plasmina.

Farmacocinética: la estreptokinasa se administra por infusión intravenosa o intracoronaria. La reperfusión del miocardio usualmente tiene lugar entre los 20 min y las 2 horas después del inicio de la infusión.

Indicaciones

• Tratamiento de trombosis coronaria en combinación con la angioplastia percutánea
• Tratamiento del infarto agudo de miocardio secundario a una trombosis coronaria
• Tratamiento de la embolia pulmonar, trombosis venosa profunda o tromboembolismo arterial

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a estreptoquinasa, anistreplasa y albúmina. Hemorragia activa. Diátesis hemorrágica. Úlceras en los últimos 6 meses. Síndrome menstrual. Postparto. Tuberculosis activa. Neoplasia. Tromboembolismo potencial. Valvulopatía mitral con fibrilación auricular; endocarditis infecciosa.

Efectos adversos

Fiebre, hemorragias espontáneas (cerebral, digestiva, etc.), hematuria, hemoptisis

UROKINASA

La urokinasa es un trombolítico parenteral indicado para la lisis de los émbolos pulmonares, los trombos de las arterias coronarias causantes de los infeartos transmurales y la eliminación de oclusiones en los catáteres intravenosos.

Mecanismo de acción

Mecanismo de acción: la urokinasa ejerce su acción sobre el sistema fibrinolítico endógeno para convertir el plasminógeno a plasmina rompiendo directamente el enlace arginina-valina en el plasminógeno. Los productos de degradación de la fibrina y del fibrinógeno ejercen un efecto anticoagulante clínicamente significativo, que se mantiene en la circulación durante unas 24 horas. Como resultado de la disminución de los niveles plasmáticos de fibrinógeno, la urokinasa también reduce la agregación plaquetaria y la viscosidad de la sangre.

Farmacocinética: la urokinasa se administra en infusión intravenosa o intracoronaria. La reperfución del miocardio se consigue en unos 20 minutos a 2 horas. Los efectos trombolíticos disminuyen pocas horas después de la administración, pero los efectos anticoagulantes se mantienen durante 24 horas. La semi-vida plasmática es de unos 20 minutos con un rápido aclaramiento hepático.

Indicaciones

Tromboembolismo arterial periférico y trombosis venosa profunda. Embolia pulmonar aguda masiva o con inestabilidad hemodinámica. Trombosis de shunts arterio-venosos. Hemorragias intraoculares. Trombosis coronarias.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad; hemorragia significativa actual o en los últimos 6 meses; tto. anticoagulante oral simultáneo (INR > 1,3); historia de lesión del SNC (por ej., neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal); diátesis hemorrágica conocida; HTA no controlada grave, pancreatitis aguda; disfunción hepática grave, incluyendo fallo hepático, cirrosis, hipertensión portal (varices esofágicas) y hepatitis activa; úlcera péptica activa; aneurisma arterial y malformación arterial/venosa conocida; neoplasia con riesgo aumentado de hemorragia; historia de ictus, ataque isquémico transitorio o demencia.

Efectos adversos

Hemorragia, hipotensión; bradicardia, taquicardia, isquemia de miocardio; reacciones alérgicas leves, broncoespasmo, rash, pirexia; embolia pulmonar.

AGENTES TROMBOLÍTICOS DE 2ª GENERACIÓN

ALTEPLASA

Mecanismo de acción

La alteplasa, forma recombinante del activador tisular del plasminógeno (t-PA), es una glucoproteína de 65 kDa con propiedades trombolíticas. Su efecto se debe a que activa la conversión del plasminógeno en plasmina, la cual cataliza la degradación de fibrina a fibrinógeno (fibrinólisis) y la disolución del coágulo.

Farmacocinética

Se administra por infusión intravenosa y el principal órgano de eliminación es el hígado. Los niveles plasmáticos se correlacionan con la velocidad de infusión. Su vida media de eliminación es bifásica: una de 5 a 6 min y otra de 64 min.

Indicaciones

Tratamiento del infarto agudo al miocardio para la lisis de los trombos de la arteria coronaria. Manejo de la embolia pulmonar aguda. Trombosis arterial y venosa.

Contraindicaciones

Contraindicada en casos de hipersensibilidad a la alteplasa o a cualquiera de los componentes de la formulación, sangrado interno activo, enfermedad vascular cerebral hemorrágica, cirugía o traumatismo intracraneales o intraespinales recientes, neoplasma intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma, cirrosis y hepatitis activa, hipertensión grave no controlada, durante el embarazo y la lactancia.

Efectos adversos

• Frecuentes: hemorragias gastrointestinal o genitourinaria, sangrado local, arritmias por reperfusión, hipotensión arterial, fiebre, náusea y vómito.
• Poco frecuentes: hemorragias internas graves y hematomas.

AGENTES TROMBOLÍTICOS DE 3ª GENERACIÓN

RETEPLASA

La reteplasa, activador del plasminógeno recombinante, es un agente trombolítico de tercera generación

Mecanismo de acción

Mecanismo de acción: la reteplasa es un agente trombolítico selectivo de la fibrinaLa reteplasa ejerce su acción sobre sistema fibrinolítico endógeno rompiendo el enlace entre la arginina y la valina para convertir el plasminógeno en plasmina A diferencia de lo que ocurre con la estreptokinasa y la urokinasa, la actividad de la reteplasa depende de la presencia de fibrina. En ausencia de esta, sólo pequeñas cantidades del plasminógeno son transformadas en fibrina. En presencia de un coágulo, la reteplasa penetra en el interior y activa al plasminógeno en el mismo, mientras que el activador tisular del plasminógeno se une a la matriz de fibrina y se acumula en la superficie del coágulo.

Fármacocinética: La reteplasa se administra por vía intravenosa. Una vez en la sangre la velocidad de aclaramiento es de 250 a 450 ml/min. La reteplasa se elimina principalmente por el hígado y los riñones, aunque también es degradada en la circulación por la antiplasmina alfa-2, y la antitripsina alfa-1. La semi-vida de eliminación de este fármaco es de trece a 16 minutos y La semi-vida de eliminación de unos 170 minutos.

Indicaciones

está indicada para tratamiento del infarto de miocardio, para la mejora de la función ventricular después de un infarto de miocardio agudo, para reducción de la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva y para reducción de la mortalidad asociada al infarto

Contraindicaciones

Hipersensibilidad. Diátesis hemorrágica. Tto. con anticoagulantes orales. Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma. Neoplasia con riesgo de hemorragia. Antecedentes de ACV. Masaje cardiaco externo reciente (< 10 días) vigoroso. HTA severa no controlada. Ulcera péptica activa.

Afectos adversos

Hemorragias. Isquemia recurrente/angina, hipotensión e insuf. cardiaca/edema pulmonar. Arritmias, paro cardiaco, shock cardiogénico y reinfarto

TENECTEPLASA

Mecanismo de acción: la tenecteplasa es una forma modificada del activador de plasminógeno de tejido humano (tPA) que se une a la fibrina y convierte el plasminógeno en plasmina. En presencia de fibrina, los estudios in vitro demuestran que la conversión de plasminógeno a plasmina por la tenecteplasase incrementa con respecto a su conversión en ausencia de fibrina. Esta especificidad por la fibrina disminuye la activación sistémica de plasminógeno y la degradación resultante de fibrinógeno de la circulación en comparación con una molécula que carecen de esta propiedad.

Farmacocinética: en pacientes con infarto agudo de miocardio, la tenecteplasa administrada como un solo bolo exhibe una disposición bifásica en el plasma. La tenecteplasa se elimina del plasma con una semi-vida inicial de 20 a 24 minutos. La semi-vida de la fase terminal de tenecteplasa es 90 a 130 minutos. El aclaramiento plasmático oscila entre 99 hasta 119 ml / min. El volumen inicial de distribución está relacionada con el peso y se aproxima al volumen de plasma. El metabolismo hepático es el principal mecanismo de aclaramiento de tenecteplasa..

Indicaciones

Reducción de la mortalidad asociada con el infarto agudo de miocardio

Contraindicaciones

Historia de reacción anafiláctica a tenecteplasa o a gentamicina. Hemorragia significativa actual o en los últimos 6 meses. Tto. anticoagulante oral. Historia de lesión del SNC. Diátesis hemorrágica. HTA no controlada grave. Cirugía mayor, biopsia o traumatismo significativo en los últimos 2 meses. Traumatismo reciente de cabeza o cráneo, Pancreatitis aguda. Disfunción hepática grave. Úlcera péptica activa. Aneurisma arterial, malformación arterial/venosa.

Efectos adversos

Hemorragias (gastrointestinal, epistaxis, urogenital, superficial). Equimosis. Hipotensión, trastornos del ritmo y frecuencia cardiaca, angina de pecho. Isquemia recurrente, insuf. cardiaca, IAM, shock cardiogénico, pericarditis, edema pulmonar

Rivaroxaban

Mecanismo de acción

Rivaroxaban es un inhibidor directo del factor Xa altamente selectivo, con biodisponibilidad oral. La inhibición del factor Xa interrumpe las vías intrínseca y extrínseca de la cascada de la coagulación de la sangre, inhibiendo tanto la formación de trombina como la formación de trombos. Rivaroxaban no inhibe la trombina (factor II activado) y no se han demostrado efectos sobre las plaquetas.

Indicaciones terapéuticas

Prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Tratamiento de trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), y prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP en adultos. Prevención de ictus y embolia sistémica en adultos con fibrilación auricular no valvular y con uno o + factores de riesgo (ICC, HTA, edad ≥ 75 años, diabetes, ictus o ataque isquémico transitorio previos).

Indicaciones terapéuticas

Prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Tratamiento de trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), y prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP en adultos. Prevención de ictus y embolia sistémica en adultos con fibrilación auricular no valvular y con uno o + factores de riesgo (ICC, HTA, edad ≥ 75 años, diabetes, ictus o ataque isquémico transitorio previos).

Reacciones adversas

Anemia; mareos, cefalea; hemorragia ocular; hipotensión, hematoma; epistaxis, hemoptisis; sangrado gingival, hemorragia del tracto gastrointestinal, dolor gastrointestinal y abdominal, dispepsia, náuseas, estreñimiento, diarrea, vómitos; transaminasas elevadas; prurito, exantema, equimosis, hemorragia cutánea y subcutánea; dolor en las extremidades; hemorragia del tracto urogenital, I.R.; fiebre, edema periférico, disminución general de la fuerza y la energía; hemorragia tras la intervención, contusión, secreción de la herida.