ANALGESICOS

Los analgésicos o antiálgicos

Los analgésicos o antiálgicos son aquellos medicamentos capaces de suprimir o aliviar la sensación dolorosa. Sin embargo, conviene recordar que, ante dolores constantes y persistentes es importante no tomar analgésicos hasta conocer exactamente el origen de este dolor.

Los receptores especiales de las sensaciones dolorosas son las terminaciones nerviosas libres. Los impulsos dolorosos tanto de las estructuras somáticas como de las viscerales se transmiten al cerebro por los nervios correspondientes y las estructuras de la médula espinal.

Existen numerosas clasificaciones del dolor, aunque ninguna de ellas se haya impuesto por ser esencialmente complementarias.

La clasificación etiológica se basa en el origen de la enfermedad que causa el dolor. Hablamos entonces de dolor mecánico, degenerativo, post-traumático, neoplásico, etc. Según la duración, hablaremos de dolor agudo (unos días o unas pocas semanas) y crónico, cuando persiste durante más tiempo, varios meses o años.

En cuanto al lugar de origen del dolor, podemos diferenciar entre dolor superficial somático (el que nace en la piel), profundo somático (el que se origina en los músculos, tendones, articulaciones, etc.) y profundo visceral (el que se produce en los órganos internos).

Analgésicos mayores

Opiáceos y opioides. Son un grupo de fármacos que se utilizan principalmente en el tratamiento del dolor de gran intensidad y persistencia, como pueden ser los dolores postoperatorios y oncológicos.

Son un grupo de fármacos, unos naturales (opiáceos) como la morfina y otros sintéticos (opioides) como el fentanilo, que actúan sobre los receptores opioides de las neuronas del sistema nervioso, emulando el poder analgésico de los opiáceos endógenos. Tambien estan el buprenorfina metadona pentazocina y petidina.

Los opiáceos de baja potencia poseen, como su nombre indica, una menor potencia analgésica pero en cambio no son depresores del sistema nervioso central (SNC), ni producen prácticamente dependencia. El más utilizado es la codeína.

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• Morfina 
• Fenitanilo
• Buprenorfina
• Metadona
• Pentazocina 
• Petidina 

Morfina

Mecanismo de acción: Analgésico agonista de los receptores opiáceos µ, y en menor grado los kappa, en el SNC.

Administración: oral, SC, IM, IV. 

Indicaciones terapéuticas

• Tratamiento del dolor intenso.
• Tratamiento del dolor postoperatorio inmediato.
• Tratamiento del dolor crónico maligno.
• Dolor asociado a infarto de miocardio.
• Dispnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar.
• Ansiedad ligada a procedimientos quirúrgicos.
• Tratamiento del dolor intenso.
• Dispnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar.
• Tratamiento prolongado del dolor crónico intenso y para el alivio de los dolores postoperatorios.

Modo de administración

Forams orales: Via oral. Los comprimidos de liberación prolongada deben tragarse enteros y no romperse, masticarse o triturarse. Solución oral en frasco: la solución de 2 mg/ml solución oral en frasco se puede ingerir directamente utilizando el vaso dosificador, sin dilución con otro líquido. La de 20 mg/ml solución oral en frasco debe añadirse a una bebida ligera inmediatamente antes de su administración, mediante el gotero dosificador en el caso de la presentación de 20 ml o la jeringa dosificadora en el caso de la de 100 ml.

Inyectable: el paciente debe estar tumbado cuando se administre por vía IV. Cuando se administre por vía epidural e intratecal, debe utilizarse una aguja de dimensiones apropiadas, así como la correcta colocación de la aguja y del catéter en el espacio epidural. En el caso de administración en la región lumbar, ésta ha de ser lenta realizando una aspiración para reducir el riesgo de administración intravascular accidental.

Propiedades farmacocinéticas 

Tras su administración intravenosa la morfina tiene un volumen aparente de distribución que varía entre 1,0 y 4,7 litros/kg. La unión a proteínas plasmáticas es del 35%. El aclaramiento plasmático es de 0,9 - 1,2 l/kg/h. Es metabolizada principalmente en el hígado, donde se conjuga con el ácido glucurónico dando lugar a morfina-6-glucurónido (metabolito activo) y morfina-3-glucurónido (metabolito inactivo). La principal vía de eliminación es la orina, encontrándose un 10 % en las heces. Entre un 2 y un 12% puede eliminarse inalterada por la orina. La semivida de eliminación en sujetos sanos es de 1,5 - 2 horas.  

FENTANILO

Mecanismo de acción

De la misma manera que la morfina, el fentanilo es un fuerte agonista de los receptores opiáceos µ y kappa. Los receptores de opiáceos están acoplados con una G-proteína (proteína de unión a nucleótidos receptores de guanina) y funcionan como moduladores, tanto positivos como negativos, de la transmisión sináptica a través de proteínas G que activan proteínas efectoras.

Reacciones adversas

Confusión, insomnio, alteraciones del pensamiento, cefalea, contracciones musculares involuntarias, somnolencia, mareos, broncoespasmo, disminución de la tos, dolor abdominal, anorexia, estreñimiento, sequedad de boca, dispepsia, náuseas, vómitos, hiperhidrosis, rash, astenia, prurito. Depresión respiratoria. Retención urinaria (más frecuente vía epidural o intratecal).

Indicaciones terapéuticas 

Analgésico narcótico complementario en anestesia general o local. Junto a un neuroléptico, como premedicación para inducción de la anestesia y como coadyuvante en el mantenimiento de anestesia general y regional. Anestésico con oxígeno en pacientes de alto riesgo sometidos a intervenciones quirúrgicas.

Modo de administración: Solución inyectable

Contraindicaciones

Dolor agudo postoperatorio. Fentanest está contraindicado en pacientes con intolerancia conocida al fármaco o a otros morfinomiméticos; Traumatismo craneoencefálico, aumento de la presión intracraneal y/o coma; Niños menores de 2 años.

Advertencias y precauciones

Asma, EPOC, adenoma de próstata, hipotiroidismo. I.H. I.R. Niños. Ancianos. Puede producir depresión respiratoria, bradicardia, rigidez muscular, movimientos (mio)clónicps no epilépticos, hipotensión (especialmente en pacientes con hipovolemia).

Reacciones adversas

Depresión respiratoria, somnolencia, cefalea, mareos, náuseas, vómitos, estreñimiento, sudoración, prurito, sedación, nerviosismo, pérdida de apetito, depresión, xerostomía, dispepsia, reacciones cutáneas en el punto de aplicación. Después de la evaluación de los datos de farmacovigilancia se ha observado: delirio.

Buprenorfina

Mecanismo de acción: Analgésico agonista/antagonista opiáceo que se une a los receptores µ y kappa del cerebro.

Farmacocinética

La buprenorfina presenta una buena absorción por las distintas vías de administración excepto por la vía oral. Por la vía intramuscular la absorción es rápida, alcanzándose la concentración plasmática máxima, aproximadamente, a los 5-10minutos de su administración7. La absorción por vía sublingual es más lenta, lográndose las concentraciones plasmáticas máximas a los 90-120 minutos tras la administración. Por vía oral la buprenorfina sufre una extensaglucoronidación en el intestino delgado, así como metabolización de primer paso hepático. Este metabolismo de primer paso es evitado si el fármaco es administrado por vía sublingual.

Indicaciones terapéuticas

• Dolor moderado-severo oncológico y dolor severo que no responda a analgésicos, pacientes sin tto. analgésico o tratados con analgésico no opioide, pacientes con tto. previo opioide, tener en cuenta naturaleza.
• Mantenimiento: reemplazar parche cada 96 h máx. y, si es preciso, cambiar a concentración mayor hasta eficacia analgésica; no aplicar más de 2 parches a la vez; si se requiere analgésico adicional, tomar además 0,2-0,4 mg buprenorfina/24 h sublingual. Al retirar tto. no administrar otro opioide en 24 h.
• Dolor moderado o intenso de cualquier etiología: IM o IV, ads.: 0,3-0,6 mg/6-8 h. Sublingual, ads.: inicial, 0,2 mg/8 h; mantenimiento: 0,2-0,4 mg/6-8 h

Opioides menores

• Tramadol
• Codeína
• Dihidrocodeína
• Dextropropoxefeno

Tramadol

Es un analgésico que alivia el dolor actuando sobre el SNC. Ejerce su acción analgésica por un mecanismo dual. Por unión a los receptores opiáceos específicos y por bloqueo de la recaptación neuronal de noradrenalina y la liberación de serotonina. Es muy eficaz en dolores de moderados a intensos, y no se ha demostrado que genere dependencia ni que presente tolerancia como sucede con los opiáceos puros. El tramadol solo, por vía oral, se presenta mayoritariamente en dosis de 50 mg y 75 mg retard. A menudo, se asocia con el paracetamol reduciendo así la dosis de tramadol por comprimido a 37,5 mg para poder ajustar mejor la dosis por toma y mejorar el control del dolor. Es una asociación que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor tanto agudo como crónico.

Indicaciones: dolor moderado a intenso. Adultos: 50 a 100 mg c/4 a 6 h según sea necesario. Dosis máxima: 400 mg/día. Ajuste de dosis en depuración de creatinina <30 ml/min, aumentar el intervalo a c/12 h. Dosis máxima: 200 mg/día. En cirrosis, 50 mg c/12 h.

Reacciones adversas

Molestias gastrointestinales, estreñimiento, vómitos, náuseas; fatiga, somnolencia, mareo; retención urinaria; disnea, depresión respiratoria.

Codeína

Mecanismo de acción

Efecto antitusígeno central, moderado efecto analgésico y sedante, antidiarreico.

Indicaciones terapéuticas

Tto. sintomático de tos improductiva (formas líquidas y comp.). Dolor moderado agudo en pacientes > 12 años cuando no se considere aliviado por otros analgésicos como paracetamol o ibuprofeno (en monofármaco).

Propiedades farmacodinámicas 

La codeína es un analgésico débil de acción central. La codeína ejerce su acción a través de los receptores opioides m, aunque la codeína tiene una baja afinidad por estos receptores, y el efecto analgésico se debe a su conversión a morfina. La codeína, particularmente en combinación con otros analgésicos como paracetamol ha mostrado ser efectiva en el dolor nociceptivo agudo. 

Propiedades farmacocinéticas

Absorción y distribución. El fosfato de codeína se absorbe a partir del tracto gastrointestinal de forma rápida y completa y desde los espacios intravasculares es rápidamente distribuido a los diversos tejidos del organismo, con especial preferencia hacia los órganos parenquimatosos como el hígado, bazo, y riñón. La codeína atraviesa la barrera hematoencefálica y se encuentra en los tejidos fetales y en la leche materna. No se une, prácticamente, a las proteínas plasmáticas y no se acumula en los tejidos corporales. La vida media plasmática es de 2,5 a 4 horas. 

Biotransformación: La codeína se metaboliza principalmente por glucuronidación en el hígado y se elimina por la orina, en su mayoría en forma inactiva. A través de una vía metabólica menor codeína por Odesmetilación se transforma en morfina. Este paso metabólico es catalizado por el enzima CYP2D6.

Eliminación: La eliminación de la codeína es, pues, principalmente por vía renal y el 90% de la dosis oral se excreta durante las 24 horas posteriores a la administración.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a codeína o derivados; EPOC, ataques agudos de asma, depresión respiratoria; pacientes con íleo paralítico o en riesgo; diarrea asociada a colitis pseudomembranosa causada por cefalosporinas, lincomicinas o penicilinas, ni en diarrea causada por intoxicación hasta que se haya eliminado el material tóxico del tracto gastrointestinal; niños < 12 años ; pacientes < 18 años que vayan a ser intervenidos de amigdalectomía/adenoidectomía por síndrome de apnea obstructiva del sueño, debido al incremento de riesgo de presentar reacciones adversas graves; lactancia; metabolizadores ultra-rápidos.

Reacciones adversas

Mareos, somnolencia, convulsiones; estreñimiento, náuseas, vómitos; prurito; erupciones cutáneas en pacientes alérgicos; confusión mental, euforia, disforia. A dosis elevadas: trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos, depresión respiratoria.

Dihidrocodeína

Mecanismo de acción: Acción antitusígena y analgésica central.

Indicaciones terapéuticas:

Tto. sintomático de la tos improductiva.

Propiedades farmacodinámicas 

La dihidrocodeína y sus sales son alcaloides de fenantreno con propiedades agonistas de los opiáceos. Tienen acción antitusígena. Este efecto depende de la dosis. Parte de los efectos se deben a las acciones de los metabolitos dihidromorfina.  

Propiedades farmacocinéticas 

Absorción: El tartrato de hidrógeno de dihidrocodeína y el tiocianato de dihidrocodeína se absorben rápidamente en aproximadamente un 90% tras su administración oral. Distribución La biodisponibilidad relativa de ambas sustancias es sólo del 21% debido a un acusado efecto de primer paso hepático. 

Metabolismo o Biotransformación: Los metabolitos principales en plasma son la dihidrocodeína conjugada y no conjugada: el 31% de una dosis única de dihidrocodeína se eliminó sin metabolizar y el 28-31% como conjugado de 6-dihidrocodeína en un periodo de 25 horas. Otros metabolitos son la norhidrocodeína (16-20%), el conjugado de 6- norhidrocodeína (5-6%), el conjugado de 3 ó 6-dihidromorfina (1-8%) y la dihidromorfina (0,1-0,5%). 

El metabolismo de dihidrocodeina, muestra similitudes importantes con el metabolismo de codeína. Dihidrocodeína es además sustrato de la enzima polimórfica CYP2D6. Esta enzima cataliza la conversión de dihidrocodeína a dihidromorfina por la ruta de O-desmetilación. Puede producirse un aumento de la semivida en situaciones de función hepática limitada. 

Eliminación La semivida de eliminación en adultos sanos es entre 3,3 y 5,8 horas. Los metabolitos se eliminan principalmente por vía renal. Puede producirse un aumento de la semivida en situaciones de función renal limitada.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a dihidrocodeína o a sus sales; asma bronquial, enfisema pulmonar, insuf. o depresión respiratoria; coma; estados convulsivos; 3 ^er trimestre embarazo; lactancia; niños < 2 años.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad. Niños. Insuf. respiratoria severas. Delirium tremens. Miastenia grave. Administración con IMAO o en 2 sem tras interrumpirlos (reacciones mortales). Embarazo. No usar parches transdérmicos en opioide-dependientes ni en tto. de abstinencia de narcóticos.

Precaución en I.H.; se metaboliza en hígado.

Reacciones adversas

Mareo, dolor de cabeza, disnea, náuseas, vómitos, estreñimiento, eritema, prurito, exantema, diaforesis, edema, cansancio, somnolencia, depresión respiratoria, broncoespasmo.

Sobredosificación

Naloxona antagoniza sólo parcialmente la depresión respiratoria y funciona únicamente a dosis altas. Ventilación adecuada y medidas de sostén.

Cuidados de enfermería

• La administración debe hacer con estrecha vigilancia. se dispondrá de equipamiento para lavado gástrico, reanimación cardiopulmonar, y del antagonista naloxona para contrarrestar una hipotética sobredosis.
• La administración parenteral produce mejor analgesia que la oral. La administración intravenosa debe realizarse de un modo lento, preferentemente en solución, para evitar efectos adversos.
• La administración IM o subcutánea induce irritación local e induración por lo que se debe establecer una rotaccion de los puntos de inyección.
• En pacientes sometidos a tratamiento prolongado se debe evaluar la frecuencia resíratoria antes de cada admonistacion y vigilar signos como bradipnea o agitación, esta ultima como indivicador de hipoxemia.
• Mantener al paceinte sentado o acostado s expresa mareo o debilidad y educarle para prevenir estos episodios.
• Los paceintes que reciben morfina en postoperatorio deben seguir actividades para prevenir atelectasias y otras complicaciones respiratorias, forzando tos, respirando profundamente y realizando cambios posturales.

OTROS ANALGESICOS

ACETAMINOFEN

FARMACOCINETICA:

PARACETAMOL se absorbe rápidamente desde el tubo digestivo, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 40 a 60 minutos. Se une en 30% a proteínas plasmáticas y tiene un volumen de distribución máximo de 1 a 2 horas.

FARMACODINAMIA:

El paracetamol (acetaminofén) disminuye la síntesis de prostaglandinas mediante su acción inhibitoria sobre la ciclo-oxigenasa, lo cual se relaciona con sus efectos analgésico y antipirético. Carece de efecto antiinflamatorio significativo.

MECANISMO DE ACCION:

Analgésico y antipirético, inhibidor de la síntesis de prostaglandinas periférica y central por acción sobre la ciclooxigenasa. Bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura.

INDICACIONES:

El acetaminofeno se usa para aliviar el dolor leve o moderado de las cefaleas, dolores musculares, períodos menstruales, resfriados, y los dolores de garganta, , muelas, espalda, así como de las reacciones a las vacunas (inyecciones) y para reducir la fiebre.

EFECTOS SECUNDARIOS:

sangrado o moretones inusuales. dolor en la parte superior derecha del estómago. ictericia en la piel o los ojos. síntomas parecidos a los de la gripe.

EFECTOS ADVERSOS:

Náuseas y salpullido.

CONTRAINDICACIONES:

Tomar demasiado acetaminofeno puede provocar daños en el hígado, a veces lo suficientemente graves como para requerir un trasplante de hígado o causar la muerte.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:

• Conserva el prospecto junto al jarabe o frasco cuentagotas.
• Administra la dosis indicada en el prospecto según el peso del niño o niña.
• Usa siempre la jeringa o cuentagotas que venga en el envase del propio jarabe.

ASPIRINA

El ácido acetilsalicílico o AAS, conocido popularmente como aspirina, nombre de una marca que pasó al uso común, es un fármaco de la familia de los salicilatos. Se utiliza como medicamento para tratar el dolor, la fiebre y la inflamación, debido a su efecto inhibitorio, no selectivo, de la ciclooxigenasa.

FARMACOCINETICA:

el ácido acetilsalicílico se administra usualmente por vía oral, aunque puede ser administrado por vía rectal en forma de supositorios.

FARMACODINAMIA:

El ácido acetilsalicílico se presenta en forma efervescente para que al momento de disolverse en agua dé lugar a una solución de acetilsalicilato de calcio y la acción sea más rápida, alcanzando niveles sanguíneos dos veces más rápidos que con el ácido acetilsalicílico común.

MECANISMO DE ACCION:

El mecanismo de acción de Aspirina, común al grupo de los AINE, consiste en la inhibición de la enzima prostaglandina-sintasa de endoperóxido o ciclooxigenasa de ácidos grasos.

INDICACIONES:

La aspirina prescrita suele tomarse dos o más veces al día. La aspirina sin prescripción suele tomarse una vez al día para disminuir el riesgo de ataque cardíaco o de accidente cerebrovascular. La aspirina sin prescripción suele tomarse cada 4 a 6 horas según sea necesario para tratar la fiebre o el dolor.

EFECTOS SECUNDARIOS:

• Diarrea.
• Picazón.
• Náuseas.
• Erupción cutánea.
• Dolor de estómago.

EFECTOS ADVERSOS:

• Urticaria
• Sarpullido
• Inflamación de los ojos, el rostro, los labios, la lengua o la garganta
• Jadeo o respiración difícil
• Ronquera
• Ritmo cardíaco rápido
• Respiración rápida

CONTRAINDICACIONES:

• Un trastorno de sangrado o coagulación que hace que sangres con facilidad.
• Alergia a la aspirina, que puede incluir asma causada por aspirina.
• Úlceras estomacales que sangran o antecedentes de sangrado gastrointestinal.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:

Debe tener cuidado de no deshidratarse (puede sentir sed y la boca seca) ya que el uso de ácido acetilsalicílico al mismo tiempo puede producir deterioro de la función renal. Este medicamento no es adecuado para aliviar el dolor o reducir la fiebre.

IBUPROFENO

El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo, utilizado frecuentemente como antipirético, analgésico y antiinflamatorio.

FARMACOCINETICA:

IBUPROFENO se absorbe con rapidez después de la administración oral. El 80% de la dosis oral se absorbe en el hombre; pudiendo observarse concentraciones plasmáticas máximas después de 1 a 2 horas. La vida media plasmática es alrededor de 2 horas la absorción rectal es también eficaz, aunque más lenta.

FARMACODINAMIA:

Es un fármaco inhibidor de prostaglandinas que logra mediante este mecanismo de acción controlar inflamación, dolor y fiebre, la acción antiprostaglandínica es a través de su inhibición de ciclooxigenasa responsable de la biosíntesis de las prostaglandinas.

MECANISMO DE ACCION:

Es un compuesto no esteroideo derivado del ácido propiónico con marcadas propiedades antiinflamatorias, analgésicas, y antipiréticas. Su mecanismo de acción podría ser debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.

INDICACIONES:

El ibuprofeno recetado se usa para aliviar el dolor, la sensibilidad, la inflamación y la rigidez ocasionados por la osteoartritis (artritis causada por el desgaste del revestimiento de las articulaciones), y la artritis reumatoide (artritis causada por la inflamación del revestimiento de las articulaciones).

EFECTOS SECUNDARIOS:

• Estreñimiento.
• Diarrea.
• Gases o distensión abdominal,
• Mareos.
• Nerviosismo.
• Zumbido en los oídos.

EFECTOS ADVERSOS:

Agitación, confusión, incoherencia (no se le entiende) Somnolencia, hasta coma. Convulsiones. Mareos.

CONTRAINDICACIONES:

Los AINE como el ibuprofeno pueden causar úlceras, sangrado o perforaciones en el estómago o los intestinos. Estos problemas pueden surgir en cualquier momento durante el tratamiento, presentarse sin síntomas de advertencia e incluso podrían provocar la muerte.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:

• Conserva el prospecto junto al jarabe o frasco cuentagotas.
• Administra la dosis indicada en el prospecto según el peso del niño.
• Usa siempre la jeringa o cuentagotas que venga en el envase del propio jarabe.

NAPROXENO

El naproxeno es un medicamento antinflamatorio no esteroideo que se emplea en el tratamiento del dolor leve a moderado, la fiebre, la inflamación y la rigidez provocados por afecciones como artrosis, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, tendinitis y bursitis.

FARMACOCINETICA:

Naproxeno es un agente antiinflamatorio no esteroidal (AINE) con propiedades analgésicas y antipiréticas. Naproxeno en sí se absorbe rápida y completamente en el tracto gastrointestinal, con una biodisponibilidad in vivo de 95%.

FARMACODINAMIA:

Inhibe la COX, inhiben la sintesis de pg y tx.

MECANISMO DE ACCION:

El naproxeno sódico es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), de acción analgésica, antiinflamatoria y antipirética. El naproxeno sódico es un derivado del ácido propiónico relacionado químicamente con el grupo de los ácidos arilacéticos.

INDICACIONES:

El naproxeno recetado se utiliza para aliviar el dolor, la sensibilidad, la hinchazón y la rigidez causados por la osteoartritis (artritis causada por la descomposición del revestimiento de las articulaciones), artritis reumatoide (artritis causada por la inflamación del revestimiento de las articulaciones), la artritis juvenil (una forma de enfermedad articular en los niños) y espondilitis anquilosante (artritis que afecta principalmente la columna vertebral).

EFECTOS SECUNDARIOS:

• Estreñimiento.
• Gases.
• Sed excesiva.
• Dolor de cabeza.
• Mareos.
• Aturdimiento.
• Somnolencia.
• Dificultad para conciliar el sueño o mantenerse dormido.

EFECTOS ADVERSOS:

• Ardor o adormecimiento de los brazos o las piernas
• Síntomas parecidos a los de la gripe
• Zumbido en los oídos
• Problemas de audición

CONTRAINDICACIONES:

El naproxeno puede provocar úlceras, hemorragias o perforaciones en el esófago (conducto entre la boca y el estómago), el estómago o el intestino. Estos problemas pueden desarrollarse en cualquier momento durante el tratamiento, pueden ocurrir sin síntomas de advertencia y podrían causar la muerte.

CUIDADOS DE ENFEMERIA:

• Un uso crónico puede alterar la función hepática y renal.
• Un uso combinado con anticoagulantes altera los tiempos de coagulación y favorecen la aparición de ulceras gastrointestinales.
• Uso combinado con dietas bajas en sodio o diuréticos.